Системная энзимотерапия (ВОБЭНЗИМ, ФЛОГЭНЗИМ) в комплексном лечении вирусных гепатитов.
Московский государственный медико-стоматологический университет
Актуальность проблемы вирусных гепатитов обусловлена высокой заболеваемостью, развитием тяжелых и хронических форм болезни с угрозой летальных исходов [9, 12]. По оценкам экспертов ВОЗ, общая численность больных хроническими гепатитами в мире превышает 1 млрд. человек (Ghendon Y. Z., 1993). Ежегодно смертность от этих болезней в мире составляет более 2 млн. человек (Morel P., Aufrere А., 1992 г.). В Российской Федерации также отмечается рост заболеваемости как гепатитом С, так и гепатитом В. В России проблема вирусных гепатитов усугубляется быстрым нарастанием показателей заболеваемости среди молодых людей из-за роста внутривенного употребления наркотиков и пренебрежения средствами индивидуальной защиты.
В настоящее время предложено большое количество методов лечения вирусных гепатитов. Среди них а-интерферон до сих пор считается стандартным лечебным средством. В последнее время появились сообщения о приеме внутрь рибавирина. Однако они дают ряд нежелательных побочных эффектов и после лечения ими нередки рецидивы. Еще одной немаловажной причиной ограниченного применения этих препаратов является их высокая стоимость.
Применение системной энзимотерапии (СЭТ) является патогенетически обоснованным, безопасным с точки зрения побочных эффектов и менее дорогим [7, 8, 27].
Энзимы (от греч. en zyme — в дрожжах), или ферменты (от лат. Fermentatio — брожение), представляют собой высокоспециализированный класс веществ белковой природы, используемый живыми организмами в качестве катализаторов для осуществления множества взаимосвязанных химических реакций [1].
Основоположниками системной энзимотерапии (СЭТ) принято считать профессора Макса Вольфа и биохимика Хелену Бэнитез, которые около 30 лет назад разработали смеси, состоящие из энзимов растительного и животного происхождения в оптимально подобранных комбинациях и концентрациях. Эти смеси получили название "энзимные смеси Вольфа и Бэнитез", а несколько позже было принято сокращение ВОБЭэнзимы. В современных справочниках они известны под названиями "вобэнзим" (Wobenzym), "флогэнзим" (Phlogenzym) и "ВОБЭMyroc" (Wobe-Mugos). Протеолитические ферменты, являющиеся основной составной частью препаратов СЭТ согласно международной номенклатуре ферментов относятся к классу гидролаз (3), подклассу пептидгидролаз (3.4), подподклассу пептидилпептидгидролаз (3.4.21). Эти ферменты расщепляют преимущественно внутренние пептидные связи в белках. В состав препаратов СЭТ входят протеолитические ферменты животного происхождения — химотрипсин, трипсин, панкреатин (смесь трипсина и амилазы), амилаза и липаза, растительного — папаин и бромелаин, а также рутин в разных количественных соотношения [3, 8, 15].
Процесс протеолиза контролируется в организме специфическими белками — ингибиторами, которые обладают способностью образовывать с протеиназами комплексы, в составе которых фермент полностью или частично утрачивает свою каталитическую функцию [3, 30]. По современным представлениям эти ингибиторы являются компонентами универсальной системы, предохраняющей организм от неконтролируемого, избыточного протеолиза. В регуляции активности протеиназ основную роль играют 4 плазменных (сывороточных) ингибитора: а1-ингибитор протеиназ, а2-антиплазмин, антитромбин III, а2-макроглобулин (а2-М). Механизм их действия основан на том, что ингибитор является высокоспецифическим субстратом - мишенью для фермента, подвергаясь ограниченному протеолизу. Среди указанных ингибиторов особое положение занимает высокомолекулярный гликопротеин а2-М [14, 26].
Важнейшим его свойством является то, что при взаимодействии с этим белком каталитический центр фермента не принимает непосредственного участия, а остается свободным, но недоступным для большинства высокомолекулярных белков. Такое взаимодействие а2-М с протеиназами, изначально обладающими широким спектром субстратного действия, обеспечивает образование стабильного комплекса с ограниченными ферментативными возможностями. Поэтому а2-М правильнее называть рестриктором (ограничителем) ферментативной функции протеаз, а не их ингибитором. В условиях избытка ингибиторов (т. е. в организме) ферменты вступают во взаимодействие с а2-М по типу конкурентного ингибирования, остальные плазменные ингибиторы перестают играть существенную роль, а протеолитические реакции в дальнейшем осуществляются комплексом фермент - а2-М [14, 23, 26].
Возможность всасывания неизмененных белковых молекул из кишечника в кровь раньше вызывала сомнение из-за противоречия с классической теорией пищеварения [13]. Было предложено 3 пути проникновения энзимов в кровь: инкреторный (Janowitz H., Hollander F. в 1951 г.), экскреторный, предполагающий последующее всасывание, и экскреторно-инкреторный [8]. В настоящее время получены убедительные данные, свидетельствующие о возможности всасывания ферментов в кишечнике, несмотря на привлекательность объяснения наличия в крови протеолитических энзимов только инкреторным путем. Основными механизмами резорбции белковых молекул в нерасщепленном виде, являются: 1) рецептор-опосредованный эндоцитоз (пиноцитоз); 2) пиноцитоз без наличия специфических рецепторов к подвергающимся всасыванию молекулам; 3) эндоцитоз через М-клетки кишечника; 4) межклеточное просачивание (парацеллюлярная диффузия); 5) персорбция [10, 13, 21}. Результатом процесса, названного А. М. Уголевым трансцитозом (сочетание эндо- и экзоцитоза) [10], является прохождение полностью или частично интактных высокомолекулярных соединений (в том числе энзимов) через кишечную стенку.
Эффективность пиноцитоза значительно увеличивается при наличии специфических рецепторов к молекуле, подвергающейся активному захвату. В этом и состоит механизм рецептор-опосредованного эндоцитоза, описанного J. Goldstein и соавт. [8]. Были получены неоспоримые доказательства присутствия на стенке кишечника 3 видов таких рецепторов, активирующихся в результате протеолиза (proteinase-activating receptor — PAR) [24]. Большую роль в процессе рецепторопосредованного эндоцитоза играют так называемые микроскладчатые клетки (М-клетки) или энтероциты, ассоциированные с лимфоидными фолликулами (FAE-клетки).
Кратко охарактеризовать резорбцию энзимов можно следующим образом: 1) всасывание протеиназ происходит несколькими путями, важнейшим из которых является рецепторопосредованный эндоцитоз, причем при этом не нарушается их нативная структура и не отмечается потеря ферментативной активности; 2) благодаря собственной устойчивости к протеолитическому расщеплению и способности воздействовать на структуры клеточной стенки протеиназы обладают целым рядом преимуществ по отношению к другим молекулам пептидов; 3) активации иммунного ответа не происходит вследствие маскировки антигенных детерминант энзимов; 4) резорбировавшись в кровь в интактном виде с сохранением своих основных свойств, ферменты имеют возможность оказывать системное воздействие на организм.
Энзимные препараты обладают противоотечным и анальгезирующим свойствами, улучшают микроциркуляцию и реологию крови и как следствие метаболизм тканей в месте повреждения, оказывают иммуномодулирующее действие на стадии клеточной реакции. Наличие этих свойств обусловливает применение препаратов СЭТ в лечении вирусных гепатитов.
Как уже было сказано ранее, протеиназы осуществляют свою функцию в связанном с а2-М состоянии. Взаимодействие макроглобулина с протеиназой приводит к образованию биологически активной молекулы - лиганда для клеточных рецепторов. К настоящему времени известны 2 типа х-рецепторов: 1) протеин, связанный с рецептом к липопротеидам низкой плотности/а2-М-рецептор - рецептор эндоцитозного типа, экспрессированный на макрофагах, гепатоцитах и других клетках [14]; 2) сигнальный рецептор, обнаруженный на клетках моноцитарного происхождения [23]. Не исключено, что часть эффектов СЭТ осуществляется через PAR энтероцитов и гладкомышечных клеток кишечника [24].
Протеолитические ферменты, поступающие перорально, оказывают свое действие через лимфоидные образования кишечной стенки - пейеровы бляшки. Благодаря этому протеиназы влияют на течение системных иммунных реакций. Попадая в кровяное русло, энзимы в составе комплекса с а2-М поступают в печень. Комплексы а2-М-протеиназа через рецепторы 1-го и 2-го типов активизируют макрофаги печени (клетки Купфера), а также гепатоциты, что приводит к изменению их метаболизма. В результате увеличивается антитоксическая функция печени, происходит активация неспецифической резистентности всего организма.
Комплексы а2-М-протеиназа поступают с общим кровотоком к клеткам, несущим на своей поверхности рецептор к активированному а2-М, т. е. к макрофагам — клеткам системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ) [11]. Результатом активации СМФ является усиление фагоцитоза, ускорение процессинга и презентации антигена, регуляции выделения интерлейкинов (монокинов). Активная форма а2-М при взаимодействии с рецепторами на поверхности клеток, продуцирующих цитокины, по всей вероятности, регулирует как активность синтеза, так и число рецепторов к определенным факторам роста. Это в итоге способствует удалению или, напротив, сохранению отдельных цитокинов в очаге патологии [16, 20]. Важно отметить следующий факт: несмотря на то что на всех клетках обнаруживается рецептор фактора некроза опухолей (ФИО), только дефектные клетки связываются с ФИО и разрушаются. Экспериментально доказано дозозависимое увеличение продукции ФНОа, интерлейкинов-1β и 6 мононуклеарными клетками [18, 25]. P. Leskovar и соавт. [22] обнаружили увеличение активности макрофагов на 700%, а естественных киллерных клеток (ЕКК) — на 1300%. Затем было показано увеличение количества Т-хелперов и цитотоксических Т-лимфоцитов при введении энзимов. Kim и соавт. обнаружили увеличение числа розеткообразующих Т-лимфоцитов на фоне приема СЭТ [19].
Влияние СЭТ на систему интерферонов на примере больных хламидиозом исследовали Г. Т. Сухих и соавт. [28]. После применения СЭТ способность лейкоцитов продуцировать интерфероны значительно повысилась или, в случае ее отсутствия, появилась заново. Лечение энзимами привело в норму и уровни сывороточных интерферонов, а также нормализовало их спонтанную продукцию лейкоцитами.
Энзимы корректируют уровень адгезивных молекул через рецепторы или макрофаги путем снижения активности эндотелиальных клеток относительно экспрессии молекул адгезии [29]. Возможно, увеличение количества комплексов а2-М-протеиназа дает сигнал к переходу воспалительного процесса в завершающую стадию.
Энзимы резко снижают концентрацию иммунных комплексов (ИК), предупреждают их осаждение и связывание с тканями, а также угнетают продукцию вновь синтезируемых И К [7]. Вероятнее, механизмы снижения количества циркулирующих ИК (ЦИК)