Щерба Ю.В., Гончарова И.В.
Ю.В.Щерба1,2, И.В.Гончарова2
1 - Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова,
2 - Государственное учреждение Научно-исследовательский институт гриппа РАМН
Резюме. Непосредственной целью этой статьи было описание и оценка новых этиологических, эпидемиологических и клинических характеристик современной внебольничной пневмонии (ВП). В настоящее время это заболевание следует рассматривать как состояние с определенными системными манифестациями, что переводит локальное воспалительное поражение легочной ткани в разряд типичной инфекционной болезни с собственными неотъемлемыми эпидемиологическими механизмами передачи в аспекте драматического потрясения мирового сообщества глобальным процессом появления новых и возвращающихся инфекций. В этом исследовании были обнаружены, подтверждены и перечислены новые характеристики ВП, включая быстрое изменение этиологического спектра пневмотропных вирусных/невирусных патогенов, формирование двух- и трехкомпонентных ассоциаций этиологических агентов и их количественное преобладание. Эти ассоциации не отягощали клинику ВП по сравнению с хорошо известной и описанной ранее симптоматикой моноинфекций, что дает возможность допустить их реальное незаметное возникновение и существование в популяции задолго до настоящего времени. |
| Ключевые слова: эпидемиология инфекционных и неинфекционных болезней, инфекционные болезни, инфекционный процесс, внебольничная пневмония, этиология, клиника |
Сommunity-acquired pneumonia in respect to the global process of emerging and re-emerging infectious diseases: novel etiological, epidemiological and clinical features, acquisition of a systemic infectious disease category |
Yu.V.Shcherba1,2, I.V.Goncharova2 1 Department of Infectious Diseases and Epidemiology of Saint Petersburg I.P.Pavlov State Medical University, The immediate objective of this article was to describe and assess novel etiological, epidemiological and principal clinical features of modern community-acquired pneumonia (CAP). In these days the disease should be considered as a condition with definite systemic manifestations, that converts a local inflammation of the lung tissue into a category of a typical infectious disease with its inherent epidemiological routes of transmission in respect to the impact on the world community of the global process of emerging and re-emerging infectious diseases. In the investigation the novel features of modern CAP were found, confirmed and enumerated, including rapid changing of the etiological spectrum of pulmonary viral/non-viral pathogens, formation of bi- and tri-component pathogen associations and their quantitative predominance. The associations did not aggravate the clinical course of CAP as compared with previously well known and described symptoms of monoinfections, that gives a possibility to assume their being mistaken for the latter and real inconspicuous emergence and existense in the population long before now. |
| Key words: epidemiology of infectious and non-infectious diseases, infectious diseases, infectious process, community-acquired pneumonia, etiology, clinical features |
Введение.
Внебольничная пневмония (ВП) всегда была очень частой потенциально опасной для жизни инфекционной болезнью, особенно у пожилых людей и лиц с сопутствующими преморбидными заболеваниями (предшествующими или совпадающими по времени) в современной чрезвычайно неблагоприятной и явно становящейся резко агрессивной биологической, социально-экономической и политической среде. ВП остается одной из ведущих причин заболеваемости, госпитализации и смертности, таким образом являясь постоянной очень сложной проблемой здравоохранения как в индустриально развитых, так и развивающихся странах [2, 7, 10, 11, 14, 16, 19, 27, 30, 45, 53]. В отличие от нозокомиальной пневмонии, которая встречается в условиях стационара и значительно чаще обусловлена грам-отрицательными бактериями, ВП обычно наблюдается у амбулаторных больных и обладает собственным непрерывно изменяющимся широким этиологическим спектром возбудителей [19,30, 51]. В соответствии с собственными наблюдениями и недавними публикациями в специальной литературе следует полагать, что в Западной, Центральной и Восточной Европе и в западных регионах России ведущее этиологическое значение при ВП приобрели или сохранили: S. pneumoniae, H. influenzae, S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila, M. catarrhalis и K. pneumoniae [4, 12, 14, 18, 20, 27, 29, 39, 40, 44, 45].
В свете последней информации в специальном рассмотрении нуждается ряд вирусных организмов, выступающих в качестве независимых этиологических агентов ВП: вирус гриппа, респираторно-синцитиальный вирус (RSV), аденовирусы, вирусы парагриппа, коронавирусы, а также вирус простого герпеса (HSV), цитомегалии (CMV), Эпштейн-Барр вирус (EBV), varicella-zoster вирус (VZV), вирус кори и т.д. Современное состояние информированности предполагает, что даже риновирусы могут быть причиной пневмонии у безупречно иммунокомпетентных лиц [35]. Тем не менее реальная доля и первоначальный вклад в происхождение ВП упомянутых патогенов все еще либо неясны, либо противоречивы, и весьма вероятно недооцениваются за рубежом и в нашей стране. Между тем они определенно приобретают большее эпидемиологическое и клиническое значение.
Драматическое потрясение мирового сообщества недавно открытой сущностью и последствиями тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-Co) [6,46, 31, 52, 54], оказавшегося клинически вариабильным хантавирусного пульмонарного синдрома (SNV) [23,38] и метапневмовирусной инфекции человека (HMPV) [36,47] не нуждается в каких-либо подтверждениях, в эпидемический период продолжают встречаться очень тяжелые формы гриппа, вызванные циркулирующими до этого подтипами вируса, штамм вируса гриппа птиц A(H5N1) определил в текущем году интенсивные эпидемические вспышки среди домашних птиц в Юго-Восточной Азии с реальным потенциалом эффективной передачи людям, приводящей к клинически тяжелому заболеванию с высокой летальностью [1,3, 5, 6, 13, 55], что в очередной раз требует признания реальности глобального процесса появления новых и возвращения известных инфекционных болезней.
Далее, Legionella spp., отличающиеся от L. pneumophila, которые были названы как Legionella-подобные амебные патогены (LLAPs), стали прогрессивно определяться как относительно распространенные, склонные к формированию ассоциаций, возбудители легионеллеза [24, 39, 42]. Ряд пневмотропных патогенных микроорганизмов резко усилили свою устойчивость по отношению к защитным механизмам хозяина и действию антимикробных препаратов путем существования в своеобразном микроколониальном виде "biofilms" [26, 28]. Наконец, некоторые другие микробные патогены (Corynebacterium propinquum, Rickettsia conorii), как это было недавно показано, являются ответственными за неожиданное возникновение ВП у иммунокомпетентных лиц и даже участвуют в формировании пневмотропных ассоциаций [22, 25].
До недавнего времени точное соотношение первичных вирусных, вторичных и смешанных инфекций системы респираторного тракта в целом остается неизвестным, однако при этом последняя группа определяет не менее, чем 10-15% случаев ВП [8,15, 18, 40]. В соотвествии с некоторыми сообщениями ее степень тяжести, осложнения, общая продолжительность и др., как полагают, являются результатом именно таких нередко развивающихся ассоциаций [21, 39, 41, 50].
По данным нашего анализа реальный перечень новых характерных признаков современной ВП, как бы необычны они ни были, а их одновременное возникновение, существование и сочетание не выглядело внешне, включает [8, 9, 11, 45]:
Цель.
Необходимо подчеркнуть, что подавляющее большинство текущих публикаций на тему ВП, посвящено вопросам