Клиническая интерпретация результатов лабораторного обследования пациентов с урогенитальным хламидиозом
1 - Медицинская академия последипломного образования, СПб
2 - СПб Государственная медицинская академия
3 - Институт акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАН, СПб
В настоящее время существует много методов диагностики хламидийной инфекции. Наиболее распространен метод иммунофлюоресценции, реже используется полимеразная цепная реакция и лишь в отдельных лабораториях применяется культуральный метод выявления хламидий. Доступно также серологическое исследование крови на предмет определения иммуноглобулинов к Chlamydia trachomatis.
Многообразие методических возможностей, с одной стороны, способствует повышению качества диагностики, а с другой, — приводит к неодинаковой трактовке специалистами результатов обследования пациентов. Для унификации трактовки результатов обследования предложено использовать диагностические алгоритмы [1], однако их вряд ли можно считать безупречными. По нашему мнению, каких-то строгих алгоритмов диагностирования хламидиоза нет, а существуют правила, выработанные на основе клинико-диагностического опыта и представленные в отдельных научных публикациях [2—7].
В данной работе мы излагаем правила постановки диагноза «урогенитальный хламидиоз», выработанные на основе анализа данных литературы и собственного лечебно-диагностического опыта.
Лабораторно-диагностические ситуации, возникающие при урогенитальном хламидиозе, можно разделить на две группы.
Диагностическое значение результатов, полученных методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ).
Известно, что при использовании метода ПИФ относительно часто получают ложноположительные результаты [3], поэтому его предлагается использовать только как ориентировочный (скрининговый) метод выявления хламидий. Получение ложноположительных результатов может быть обусловлено, прежде всего, низким качеством диагностических наборов [2] и субъективным характером трактовки получаемых данных [3]. Сведения о частоте ложноположительных результатов при использовании ПИФ различны, но указание на то, что ложноположительный диагноз урогенитального хламидиоза при применении ПИФ ставится в 85% случаев [2], вызывает обоснованные сомнения. По нашим наблюдениям только у 36% пациентов положительный результат, полученный иммунофлюоресцентным методом, был в дальнейшем опровергнут. Тем не менее, положение, что необходимо дополнительное подтверждение положительных результатов ПИФ, остается неизменным [8]. В зарубежной практике установленный по ПИФ диагноз принято подтверждать с помощью культурального исследования [3]. Существует и другой подход, который приемлемо использовать в качестве альтернативы в условиях отсутствия возможности выполнения культурального исследования. Е. А. Шилова (1997) показала, что прогностическая ценность отрицательного и положительного результатов реакции иммунофлюоресценции по отношению к результатам, полученным в полимеразной цепной реакции, составляла, в зависимости от вида диагностического набора, 83,6-100% и 20-31% соответственно. В этой связи автор предлагает при невозможности применения альтернативных методик подтверждать положительный результат ПИФ повторной постановкой реакции с использованием другого диагностического набора, либо применять набор, имеющий наибольшую прогностическую ценность отрицательного результата.
Несмотря на появившееся скептическое отношение к использованию метода иммунофлюоресценции он остается весьма распространенным. Поэтому врачи-клиницисты должны исходить из того, что пациента, у которого этим методом установлен хламидиоз, необходимо обследовать комплексно, лучше всего с применением культурального метода и проведением серологического исследования. Целесообразно также использовать и метод ПЦР, так как любая схема без этого исследования будет не полной. Но применение ПЦР имеет, также как и ПИФ, некоторые особенности, которые нужно учитывать; они будут рассмотрены ниже.
Доказательством изложенного выше являются клинические примеры № 1и № 2.
Диагностическое значение результатов, полученных методом ПЦР.
Несмотря на растущую популярность метода ПЦР у врачей он также как и ПИФ небезупречен, поскольку и при использовании высоко чувствительной и специфичной ПЦР не исключены ложноположительные и ложноотрицательные результаты. По нашему мнению, если Chlamydia trachomatis обнаружены методом ПЦР, то можно ограничиться только этим исследованием. Мнение, что ПЦР даже при соблюдении всех технологических требований дает ложноположительные результаты вследствие контаминации в лаборатории, не подтверждается нашей практикой, хотя мы наблюдали и лечили нескольких пациентов, у которых после курса терапии при контрольном обследовании ПЦР давала положительный результат, а ПИФ — отрицательный [9]. Вероятно, именно такие случаи можно относить к ситуациям так называемого «субъективного характера учета результатов» [3], полученных методом иммунофлюоресценции.
Наш опыт позволяет считать, что если у пациента имеются клинические симптомы заболевания и ранее он уже лечился от хламидиоза, то при полигамном характере его сексуальных отношений, даже отрицательный результат, полученный методом ПЦР, не дает основания для «диагностического успокоения». В таких случаях получение ложноотрицательных результатов вероятно обусловлено присутствием в анализируемых образцах ингибиторов полимеразной реакции [10]. Безусловно, в подобных ситуациях необходимо проведение комплексного обследования, но использование только ПИФ и ПЦР, особенно для контроля излеченности [11], вряд ли можно считать удачным. Наоборот, при положительном результате ПЦР диагноз можно безусловно установить как до лечения, так и использовать ее для контроля излеченности [12].
Вышеизложенное подтверждают примеры № 3 и № 4.
Подобные ситуации не редки, поэтому и лечащий врач и врачи-лаборанты в каждом конкретном случае должны быть уверены в том, что регистрационные или какие-либо другие погрешности в работе отсутствуют.
Диагностическое значение результатов, полученных культуральным методом.
Культуральный метод выделения хламидий до недавнего прошлого считался «золотым стандартом». С внедрением в практику ПЦР посев на культуре клеток по-прежнему остается эталонным, но лишь для отдельных клинических ситуаций [10]. Технические сложности и большая продолжительность выполнения этого исследования делают его менее удобным, хотя именно культуральным методом чаще выявляют возбудителя; то есть он имеет более высокую прогностическую ценность как отрицательного, так и положительного результатов. Поэтому применение данного метода, особенно в сложных случаях, безусловно, необходимо. Это подтверждают клинические примеры № 5 и № 6.
Диагностическое значение результатов серологического исследования.
В настоящее время с помощью серологического метода удается выявить в биологических жидкостях (кровь, эякулят) IgM, IgG и IgA к Chlamydia trachomatis.
Считается, что результаты анализов на наличие антихламидийных IgM в крови не совпадают с клинической картиной [ 1 ]. Возможно, что обнаружение антител этого класса имеет большее практическое значение при обследовании беременных [5, 14]; при мужском хламидиозе какие-либо закономерности определения IgM не описаны. Выявление этих иммуноглобулинов диагностически является ценным лишь при обследовании людей, впервые заразившихся Chlamydia trachomatis. Другим фактором, ограничивающим практическое значение этого метода, является возможность возникновения перекрестной гуморальной реакции на присутствующие в организме Chlamydia pneumoпiе [5] (Наборы для определения IgM методом иммуноферментного анализа не обладают видовой специфичностью [6].) Напротив, обнаружение IgG и IgA имеет большую информативность. Для IgG к Chlamydia.trachomatis установлены величины диагностических титров [1, 15]. Согласно нашим наблюдениям, определение антихламидийных IgG может считаться скрининговым исследованием, но по величине титра IgG диагноз ставить нельзя. Обнаружение антихламидийных IgG в крови независимо от их титра свидетельствует лишь о двух фактах:
Последнее можно доказать только выявлением у пациента возбудителя. Если в ПЦР и культуральном посеве хламидий не обнаруживаются, то даже высокий или, что еще важнее, возрастающий титр IgG (при отсутствии IgA — см. далее), не всегда является основанием для установления диагноза «хламидиоз». Увеличение титра более чем в 4 раза наблюдается редко, а изменения величины в 2 раза находится в пределах ошибки метода.
Сложнее интерпретировать ситуацию, при которой положительный результат прямой иммуно-флюоресценции, не подтвержденный полимеразной цепной реакцией и культуральным исследованием, сочетается с обнаружением в крови только антихламидийных IgG. В этом случае целесообразно избрать выжидательную тактику динамического наблюдения пациента, в ходе которого диагноз будет конкретизирован (см. клинические примеры № 7, 8).
В отличие от IgG, обнаружение в крови IgA к Chlamydia trachomatis позволяет поставить диагноз. Известно, что выявление антихламидийных IgA — это признак острого воспалительного процесса, вызванного хламидиями [4, 7]. Наличие IgA всегда сочетается с присутствием в крови IgG, хотя величина их соотношения может быть различна. Наличие IgA в крови даже когда не удается обнаружить возбудителя в ПЦР и культуральным методом должно расцениваться как проявление активно протекающего хламидийного процесса.
Вероятно, это относится и к тем случаям, когда титр IgA ниже диагностического. В такой ситуации лечащий врач должен учитывать возможность перекрестной реакции при низких титрах антихламидийных иммуноглобулинов, клинические проявления у пациента и его половой партнерши, а также социальные обстоятельства и даже настроение пациентов. Минимум необходимых мероприятий должен включать динамическое клинико-лабораторное наблюдение, позволяющее окончательно исключить инфекцию или своевременно начать антибактериальную терапию.
Показателен клинический пример № 8.
Примером диагностического значения обнаружения IgA к Chlamydia trachomatis является и клиническая ситуация № 2.